Questions diverses

Question envoyée à M. SIMI ( DIR/DADS/DRPS Conventions – Rédacteur Juridique) quant à la procédure de demande de dérogation, lorsque des soins sont prescrits par un établissement médico-social mais assurés par un orthophoniste libéral. Lorsque le médecin demande par écrit une dérogation, qui reçoit l’accord du médecin conseil de la Sécurité Sociale (l’établissement, le praticien libéral ?), et sous quelle forme (accord écrit, absence de refus qui vaut accord…) ? En effet les orthophonistes craignent de devoir rembourser des séances et souhaitent que la procédure soit clarifiée.

Réponse de M. SIMI (16/10/2019) : « Après avoir pris l’attache de l’Echelon Local du Service Médical et, en réponse à votre demande, nous sommes en mesure de vous apporter les précisions suivantes quant à la demande de dérogation pour la prise en charge de soins réalisés par des orthophonistes libéraux pour les enfants et adolescents suivis en établissement médico-social : Règles applicables :

Condition dérogatoire : A titre dérogatoire, des soins complémentaires d’orthophonieréalisés par des professionnels libérauxpeuvent être facturés à l’assurance maladie en sus du tarif, si ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l’établissement de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, la prescription doit être établie par le médecin de l’établissement et décrire la situation particulière de l’enfant ou l’adolescent par rapport à la capacité de la structure à assurer les soins adaptés,en termes de technicité ou d’intensité requis par la pathologie ou les troubles dont il souffre.
Lorsque les soins complémentaires sont liés au handicap ayant motivé l’admission dans l’établissement, leur remboursement est subordonné à l’accord préalable du Service Médical (formulaire Cerfa 12040*04). La demande d’accord préalable, documentée et argumentée, doit être adressée au Service Médical avec la prescription médicale.
En cas d’accord, les soins sont remboursés en sus et font l’objet d’une facturation par l’orthophoniste libéral à la Caisse d’affiliation de l’assuré.
Modalités de réponse : L’absence de réponse du Service Médical dans un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable, équivaut à un accord (Les textes en vigueur ne prévoient pas que le Service Médical adresse un accord sous forme écrite).

Peut-on travailler un jour férié ?

« Rien ne vous empêche de facturer un acte un jour férié, sachant que l’acte d’orthophonie n’est pas compatible avec une majoration de jour férié. Cet acte sera pris en charge dans les conditions habituelles par l’assurance maladie » confirme la CPAM de l’Isère le 15/04/2019.

En conclusion : nous pouvons travailler un jour férié mais sans demander la majoration « jour férié ».

Attention, certains logiciels de télétransmission ajoutent automatiquement une majoration pour les jours fériés, pensez à vérifier que la case correspondante est bien décochée avant de facturer.

« La FNO a créé un livret professionnel (cliquer sur ce lien puis cliquer sur l’image en fin de page pour accéder au document) qui regroupe un ensemble de ressources nécessaires afin de mieux connaître ou d’approfondir nos connaissances, en fonction de nos besoins, concernant le cadre de notre exercice professionnel. Ce livret est accessible à tous les orthophonistes syndiqués ou non à la FNO, un sommaire chapitré permet d’accéder directement à la rubrique souhaitée, et de très nombreux liens insérés dans le corps du texte permettent aux adhérents de la FNO d’accéder à des documents complémentaires pour approfondir les sujets. La FNO a souhaité que ce Livret Professionnel ne soit pas un document figé à risque d’obsolescence programmée à court terme, tant les changements sont fréquents et nombreux dans ces domaines. Ce nouveau Livret Professionnel est un document en ligne, ouvert à tous et basé sur le principe de la mise à jour immédiate dès qu’une actualisation s’avère nécessaire dans un des domaines » (extrait du site de la FNO).